继去年8月六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称“指导意见”），保监会昨日也正式发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（以下简称“《办法》”），对保险公司开展大病保险业务的市场准入和退出条件、业务管理等进行了具体规定。这也意味着保险公司可以正式全面开展大病保险业务，此前已有保险公司在太仓、江阴等地试点。
值得一提的是，《办法》还明确规定，保险公司在中标某地大病保险业务后，大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，但大病保险合同内容可每年商谈确定一次；同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家，各保险公司不得恶性压价等内容。
这被解读为，此举在于防止价格恶意竞争最终造成亏损而导致大病保险不能长期经营，推行大病保险的最终目的，是希望通过引入保险公司参与市场来提升医保的服务水平。
20到30家公司符合要求
《办法》明确，大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，具体做法是从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金或城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。
较此前发布的指导意见，《办法》对保险公司总公司开展大病保险业务的经营资质要求增加了一些硬性规定：注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元，专业健康保险公司除外；满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%。
此外，除了上述增加的条件之外，保险公司总公司还需在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据等条件。
一位大病医保专家透露，区域性的中小保险公司应该不满足网络服务的条件，但是对于全国性的公司而言，包括产寿险养老健康险公司在内，从规模、网络、数据、经营年限等要求看，在目前200多家保险公司中，符合要求的公司在20到30家左右。在该人士看来，“这些条件要求并不高” 。
此外，保险公司省级分公司开展大病保险业务还应具备几大基本条件：总公司具有开展大病保险业务资质；总公司批准同意开展大病保险业务；近三年内无重大违法违规行为；在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务等条件。
据业内人士介绍，由于大病医保“保本微利”的操作原则下，许多保险公司对于该业务也表现出了很高的热情，阳光保险、平安养老为进入大病医保市场近期还成立了专门的大病医保业务部门来运作研究该块业务。
保监局全程跟踪投标过程
根据《办法》，同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。
上述大病医保专家人士称，“这是为了防止具有利益关联的公司在招标过程中在信息、报价技术上存在操作空间，防止恶性价格竞争来干扰市场秩序。”
《办法》规定，投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。
该大病保险专家称，推行大病保险的最终目的，是希望通过引入保险公司参与市场来提升医保的服务水平，而不是恶性竞争，最终造成业务亏损不能长期经营。
值得一提的是，《办法》还要求保监局全程跟踪投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。
此外，《办法》特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。
大病保险业务单独核算
在该业内人士看来，《办法》更为重要的一点，在于规定要求大病医保资金独立核损运算，保持运行的独立性和积极性，使大病医保政策能够真正落实，在交由商业保险公司的经办过程中，使政府与商业保险公司能够良好配合，确保保险公司能够实现“保本微利”持续经营。
根据《办法》，保险公司应单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。
具体操作上，保险公司经营大病保险业务，应建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。保险公司应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。
此外，保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。
《办法》特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。
此外，保监会表示，《办法》要求保险监管部门加强大病保险市场准入和退出监管的同时，要加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平，探索研究以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。对于保险公司拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务，违反规定泄露被保险人信息，在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争，编制或者提供虚假的业务数据和财务报表等行为，保险监管部门将依据《保险法》及有关规定给予严厉处罚。
来源：东方早报 |
